Nr_________  LQ__________

Activity Group of Belarus
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

Ф.И.О. 	
		Call: 
Дата рождения 	
Год получения первой лицензии______ 	
Member of: 10X#, QCWA#, HSC#, DIG#, AGCW#, UDXC#
	
QTH:	 
Почтовый адрес: 	
	
E-mail*	 	Phone*	
Fax*	 	(* если есть)

Я заверяю, что:
- Я имею радиолюбительскую лицензию (личную или SWL) .
- Я имею 175 или более подтвержденных стран по списку DXCC , или
- Я имею 50 дипломов, или
- Я имею 10 Contest-дипломов за 1..3 место (Мире, континенте, стране).
- Я буду информировать ежегодно руководство клуба  AGB о моих достижениях в DX-ing, выступлении в соревнованиях и получении Дипломов, что даст возможность участвовать в Рейтингах клуба.

Сейчас я имею:
- "A" - Awards 	
- "C" - Contest-awards	
- "D" - confirmed DXCC countries 	
* Примечание: Лист имеющихся дипломов, дипломов за соревнования и количество подтвержденных стран по DXCC  (раскладка по диапазонам) прилагается к заявке.

Дата "____"_____________20____	Подпись__________________
Дата "____"_____________20____	AGB-President /EU1EU